骨折風(fēng)險知多少 FRAX工具你可造？ - 丁香園

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骨折風(fēng)險知多少 FRAX工具你可造？

2015-01-09 13:01

來源：丁香園

作者：虎群盛

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背景：骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨骼密度和骨骼質(zhì)量降低，致使骨骼強度下降，骨折危險性增加，尤其是椎骨、腕骨、髖骨、骨盆和上肢骨。隨著人類長壽和老齡社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為老年人群常見的慢性病。骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)的骨折是老年人病死和病殘的主要原因。預(yù)防骨折無疑是骨質(zhì)疏松防治策略的最重要、最核心的目標(biāo)。2007年，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了一種骨折風(fēng)險評估的新工具—FRAX，用以評估臨床上哪些患者更需要接受骨質(zhì)疏松診斷和治療。簡介：FRAX是一種利用臨床危險因素來評估每位個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險的軟件工具。該軟件可以根據(jù)股骨頸骨密度(BMD)和骨折危險因子情況，通過一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)，預(yù)測出某位患者10年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性，這種骨折部位包括髖部骨折百分率，也能計算出全身主要部位骨折的百分率。該軟件可在互聯(lián)網(wǎng)上直接訪問。其中，主要部位骨折定義為脊柱、髖部、前臂及肱骨骨折。使用方法：在電腦上直接訪問 http://www.shef.ac.uk/FRAX? 或者中文版：http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2，也可通過IPHONE手機的APP STORE下載FRAX應(yīng)用，錄入患者的性別、年齡、身高和體重。還有WHO所認(rèn)可的7個骨折危險因素：是否有既往低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、是否目前依然吸煙、是否長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素、是否每日飲酒超過3個單位。若希望測定骨密度，則需要提供股骨頸骨密度的T值。適用人群：無骨折史但伴隨低骨量的人群（T值＞-2.5），因臨床難以作出治療決策，使用FRAX工具，可以方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40-90歲男女，＜40歲和＞90歲的個體可分別按40歲或90歲計算。不適用人群臨床上已確診骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時開始抗骨質(zhì)疏松治療，不必再用FRAX評估。臨床價值已有文獻證實FRAX對于患者10年內(nèi)骨折發(fā)生概率的預(yù)測準(zhǔn)確可靠，當(dāng)骨折風(fēng)險高于一定閾值時，給與抗骨質(zhì)疏松干預(yù)來降低骨折發(fā)生。英國的 Kanis教授使用FRAX評估了接近4萬例英國老年人，樣本年齡在50-84歲之間，其中17466 例進行了股骨頸BMD測量。該研究發(fā)現(xiàn)FRAX能夠被利用來評估患者未來10年的骨折可能性。西班牙學(xué)者對65歲以上的5201名西班牙婦女進行了為期3年的前瞻性研究，比較三年內(nèi)FRAX骨折預(yù)測值與實際觀察值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)50名婦女(0. 96%)發(fā)生了髖部骨折，201名(3. 81 %)婦女出現(xiàn)了主要部位骨折(髖部、前臂或肱骨)，F(xiàn)RAX預(yù)測值與實際觀察值之比在髖部骨折和主要部位骨折分別為1. 10和0. 66。相對而言，F(xiàn)RAX工具對主要部位骨折的風(fēng)險預(yù)測值偏低。優(yōu)點該工具的數(shù)據(jù)來源于前瞻性的大樣本多中心的研究，是世界范圍內(nèi)人群基礎(chǔ)上的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。使用方法簡單方便，可以通過網(wǎng)絡(luò)、IPHONE手機、紙質(zhì)圖表等多種途徑使用。在使用時可以同時合用或不合用骨密度BMD的測量值，因此，缺乏骨密度檢查儀器的地區(qū)和機構(gòu)仍可使用該工具評估患者骨折風(fēng)險。目前已經(jīng)衍生出適用于30多個國家或地區(qū)的不同版本FRAX，可以根據(jù)新的骨折發(fā)生率和死亡率進行修正，通過該工具可以形成新的骨質(zhì)疏松診療指南，指導(dǎo)新藥物研發(fā)，也可進行藥效經(jīng)濟學(xué)分析。不足之處1、未能考慮地區(qū)、人種的差異FRAX中骨折相關(guān)危險因素的確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立大樣本前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析，因此具有共性，也就是說這些因素對骨折的影響不限于國家、地區(qū)、人種、性別等因素。但FRAX的計算模型中還需要納入相應(yīng)國家人群骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料，由于流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，不是所有地區(qū)均能應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織建議對于尚無本國資料的國家，可以參考納入鄰近國家標(biāo)準(zhǔn)的FRAX工具來獲得有相對有價值的結(jié)果。2、未能納入其他與骨折相關(guān)其他因素除了在FRAX中涉及的七個骨折危險因素外，還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如跌倒，大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，跌倒是導(dǎo)致發(fā)生骨折的直接因素，但是統(tǒng)計跌倒因素的報告形式不一致、難以標(biāo)準(zhǔn)化等原因，未見跌倒作為危險因素而納入。但實際中，避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施。除此之外，癌癥、糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎以及某些會造成骨質(zhì)流失的藥物（如降低乳腺癌復(fù)發(fā)的芳香化酶抑制劑）也會增加骨折風(fēng)險，在未考慮上述因素的情況下使用FRAX評估會低估骨折風(fēng)險。3、干涉閾值不通用FRAX只是根據(jù)前瞻性的數(shù)據(jù)分析計算出個體的骨折風(fēng)險，但并未對預(yù)防性治療的閾值提出通用的建議數(shù)值。美國制定的FRAX評估治療閾值是10年髖部骨折概率高于3%，歐洲的一些國家的治療閾值是10年髖部骨折風(fēng)險大于5-7%。國內(nèi)學(xué)者提出，新疆地區(qū)居民的干預(yù)閾值建議為6%。閾值越低，預(yù)防干預(yù)越早，骨折事件發(fā)生率會越低，但必然會提高醫(yī)療成本。如何確定干涉治療閾值或許需要根據(jù)各個國家地區(qū)的社會、經(jīng)濟實際情況自行制定。4、其余不足未包含其他的骨量測量方法，如超聲法或腰椎的BMD，也未能按照新的研究資訊及時更新，不同醫(yī)生對患者骨質(zhì)疏松的診療判斷會略有差異。小結(jié)盡管有其局限性，但是WHO推薦的FRAX工具價值仍不可否認(rèn)。WHO在推廣使用這個評估工具的同時，也在不斷更新、加深研究。目前的主流觀點還是承認(rèn)FRAX在預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折時更具科學(xué)性和普遍性。如果FRAX聯(lián)合BMD一起評估骨折風(fēng)險，則結(jié)果將更具有參考價值。我們應(yīng)該清楚，沒有任何一個工具可以完美到既能準(zhǔn)確識別即將發(fā)生脆性骨折的人群，又能避免對無骨折風(fēng)險的人群進行治療。了解和使用FRAX工具對于評估普通人群的骨折風(fēng)險仍具有重要意義。最重要的一點，F(xiàn)RAX工具在電腦端使用是免費的，但在APP STORE上的價格是￥40元，土豪們不妨下載試用一下。參考文獻：[1]張智海,高冰,劉忠厚. 應(yīng)用骨折風(fēng)險因子評估工具(FRAX)診治骨質(zhì)疏松癥[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志,2012,07:589-595.[2]李扶剛,張智海,劉忠厚.?應(yīng)用WHO骨折風(fēng)險因子評估工具(FRAX)診斷骨質(zhì)疏松癥的進展[J].?中國骨質(zhì)疏松雜志,2009,04:247-249.本文為丁香園骨科時間投稿作品，文中觀點僅供參考。未經(jīng)授權(quán)，禁止轉(zhuǎn)載。文章題圖：FRAX中文版網(wǎng)頁截圖。

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Weight Conversion

Pounds kg

Convert

Height Conversion

Inches cm

Convert

Individuals with fracture risk assessed since 1st June 2011

www.nos.org.uk

Traduzione italiana approvata da SIMG (Società Italiana di Medicina Generale)

www.smos.cz

測評工具

請回答下列問題，以便根據(jù)BMD計算10年內(nèi)骨折的概率。

國家/地區(qū): 英國

定名 / 身分證:

風(fēng)險因素

問卷:

1.

年齡（40-90年之間）或出生日期

年齡:

出生日期:

年:

月:

日:

2.

性別

男性

女性

3.

體重 (kg)

4.

身高 (cm)

5.

既往骨折史

無

是

6.

父母髖骨骨折

無

是

7.

目前抽煙行為

無

是

8.

腎上腺皮質(zhì)激素服用

無

是

9.

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

無

是

10.

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

無

是

11.

每日酒精攝取量達3個單位或以上

無

是

12.

骨密度 (BMD)

選擇BMD機型

GE-Lunar

Hologic

Norland

T指數(shù)

DMS/Medilink

Mindways QCT

清零

打印工具和信息

For USA use only

Consider FDA-approved medical therapies in postmenopausal women and men aged 50 years and older, based on the following:

A hip or vertebral (clinical or morphometric) fracture

T-score ≤ -2.5 at the femoral neck or spine after appropriate evaluation to exclude secondary causes

Low bone mass (T-score between -1.0 and -2.5 at the femoral neck or spine) and a 10-year probability of a hip fracture ≥ 3% or a 10-year probability of a major osteoporosis-related fracture ≥ 20% based on the US-adapted WHO algorithm

Clinicians judgment and/or patient preferences may indicate treatment for people with 10-year fracture probabilities above or below these levels

危險因子

對于臨床危險因子，請回答是或否。如若不填，則視為否。詳見 危險因子注釋.危險因子如下：

年齡

測評模型范圍為40歲至90歲年齡的群體。如果輸入年齡低于40歲，程序?qū)?0歲計算概率。如果輸入年齡高于90歲，則按90歲來計算概率。

性別

男性或女性。請恰當(dāng)填寫。

體重

請以公斤為單位（kg）填寫。

身高

請以厘米（ cm）為單位填寫。

既往骨折史

既往骨折，精確表示成年后的自然發(fā)生的骨折，或者因為外傷而引發(fā)的，在骨質(zhì)健康的個體內(nèi)不應(yīng)發(fā)生的骨折。請?zhí)顚懯腔蚍瘢ㄔ斠娢ｋU因子注釋）。

父母髖骨骨折

此問題需要詢問患者父母是否有髖骨骨折史。請?zhí)顚懯腔蚍瘛?/p>

目前抽煙行為

根據(jù)患者目前有無抽煙來填寫是或否（詳見危險因子注釋）。

腎上腺皮質(zhì)激素服用

輸入“是”如果該患者目前正口服腎上腺皮質(zhì)激素，或曾經(jīng)口服過腎上腺皮質(zhì)激素超過三個月以上，并且每日波尼松龍劑量為5毫克或以上（或同等劑量其他腎上腺皮質(zhì)激素）（詳見危險因子注釋）。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

輸入“是”如果該患者被確診有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。否則填“否”（詳見危險因子注意事項）。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

輸入“是”如果該患者罹患與骨質(zhì)疏松緊密相關(guān)的疾病。這些疾病包括I 型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、成年成骨不全癥、未治療的長期甲狀腺機能亢進、性腺機能減退或過早絕經(jīng)（小于45歲）、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良以及慢性肝病。

每日酒精攝取量達3個單位或以上

輸入“是”如果病患每日攝取酒精量達3個單位或以上。酒精單位量會因各國定量標(biāo)準(zhǔn)有所不同，范圍從8克至10克不等。相當(dāng)于一杯標(biāo)準(zhǔn)啤酒（285毫升），一個量度烈酒（30毫升），一個中杯葡萄酒（120毫升），或者一個量度的開胃酒（60毫升）（詳見危險因子注釋）。

骨密度 (BMD)

(BMD) 請選擇所使用的雙能X線吸收測定儀（DXA）的機型，然后輸入實際股骨頸BMD（單位：g/cm2)。如果患者并未接受任何BMD檢測，則此欄留空不填（詳見危險因子注釋）（由俄勒岡骨質(zhì)疏松研究中心提供）。

危險因子注釋

既往骨折史

既往脊椎骨折需特殊說明。只要被放射線影像確診出有隱性骨折（形態(tài)測定的脊椎骨折），即可算作一次既往骨折。如果患者有經(jīng)受臨床診斷的顯性骨折，則可算作非常巨大的危險因子。因此比常規(guī)計算出的骨折概率更高。如果有多次既往骨折史，骨折概率也將會比常規(guī)計算出的更高。

抽煙，飲酒以及腎上腺皮質(zhì)激素攝入

這些危險因子與其攝入劑量有關(guān)。例如，攝入量越大，危險性更高。在此模型中，攝入劑量問題未被考慮在內(nèi)，程序僅假設(shè)為平均劑量加以測評。低攝入量或高攝入量的患者需要依據(jù)臨床經(jīng)驗診斷。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA是骨折的危險因子之一。然而，骨關(guān)節(jié)炎具有較低的骨折危險性。除非有臨床或?qū)嶒炞C據(jù)來支持關(guān)節(jié)炎診斷結(jié)果，否則患者自行填寫的“關(guān)節(jié)炎”將不予考慮。

骨質(zhì)密度（BMD）

所提供的BMD必須是由DXA（雙能X線吸收測定儀）儀器所提供的股骨頸的骨密度。所得T指數(shù)是基于20-29歲女性的NHANES （全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）參考值。男性采取相同的絕對數(shù)值。雖然此模型的構(gòu)建是基于股骨頸的BMD值，但總體髖骨密度亦可適用于女性患者來預(yù)測骨折概率。

? Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK

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